Ваши вопросы по кератопластике

Показанием к эндотелиальной трансплантации (DLEK, DSEK, DMEK и др.) являются первичные и вторичные эндотелиальные дистрофии, а также несостоятельность эндотелия трансплантата.

Однозначных и общепринятых сроков хирургического вмешательства не существует. В целом, нужно руководствоваться принципом «чем раньше, тем лучше», так как (при благоприятном исходе) функциональный результат эндотелиальной кератопластики зависит от дооперационной остроты зрения – чем выше дооперационное зрение, тем более вероятно высокое послеоперационное зрение (при благоприятном исходе). Теоретически все должно зависеть от стадии заболевания, остроты зрения, субъективных ощущений пациента, качества жизни пациента, его удовлетворенности зрением, опыта хирурга и прочее. Практически же, на сегодняшний день в России, сроки хирургии обусловлены очередью на кератопластику.

«Идеальным» пациентом для DSEK/DMEK является пациент с эндотелиальной дистрофией I-III ст., внутрикапсульно расположенной интраокулярной линзой, без осложненной хирургии в анамнезе, без глаукомы, без дефектов радужки, с миопией слабой степени либо эмметропией, с «высокой» дооперационной остротой зрения, молодого/среднего возраста, с ангельским терпением … но таких пациентов, практически нет…

По функциональным результатам наилучшей методикой является трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK). При DMEK достигается потенциальная острота зрения за минимальный срок, с максимальным сохранением архитектоники роговицы и минимальным индуцированием аметропий. Вероятность реакции отторжения после DMEK в 20 раз меньше, чем после сквозной кератопластики и в 15 меньше, чем после DSEK, а показатели несостоятельности и репозиции после DMEK достоверно снижаются с опытом. Однако эту операцию выполняют не в каждой стране, не в каждой клинике, не каждый врач. Кроме того не всем пациентам с дистрофией роговицы возможно проведение этой операции. В то же время надо сказать, что отдаленная потеря эндотелиальных клеток после DMEK по сравнению с другими методиками менее известна.
Трансплантация в модификации DSEK с формированием трансплантата кератомом, является наиболее часто выполняемой операцией. В то же время в данном случае, нельзя сказать, что это обусловлено максимальной функциональной эффективностью. С точки зрения организации хирургической процедуры (банк тканей + клиника), простоты техники, продолжительности операции, возможности обучения и освоения этой методики – она действительно является пока что оптимальной. Но с точки зрения функциональной эффективности, она уступает более прогрессивной методике DMEK.

Есть четкий ответ (для врачей) в виде предложенного нами алгоритма выбора операции, основанный на 8-и летнем опыте выполнения эндотелиальной трансплантации. Алгоритм можно найти на сайте МНИИ ГБ им. Гельмгольца по ссылке.

В действительности пациенты, которым показана эндотелиальная кератопластика чаще всего уже без нативного хрусталика. У пациентов среднего и пожилого возраста с первичной эндотелиальной дистрофией, как правило, хрусталик уже с помутнениями и требует экстракции. Кроме того, экстракция хрусталика до либо одновременно с эндотелиальной кератопластикой целесообразна для углубления передней камеры, с целью атравматичной манипуляции трансплантатом. Однако, пациентам молодого возраста с первичной дистрофией и приемлемой аккомодацией, возможно сохранение нативного хрусталика так как:

1. достижение максимальной остроты зрения после DMEK оправдывает ее выполнение у этой категории пациентов;
2. DMEK по сравнению с DSEK не требует большого пространства передней камеры, то есть артифакии;
3. DMEK выполняется при приемлемой прозрачности роговицы, что наблюдается при первичной эндотелиальной дистрофии у молодых пациентов;
4. всегда остается техническая возможность последующего удаления хрусталика.

Неприлегание (частичное либо полное) трансплантата, является наиболее частым осложнением эндотелиальной хирургии. В случае полного неприлегания трансплантата показана репозиция трансплантата путем ведения воздуха в переднюю камеру (репневмокорнеопексия). При частичном неприлегании трансплантата тактика определяется врачом индивидуально в зависимости от множества факторов – площади неприлегания, сроков после операции, прозрачности роговицы, опыта хирурга и пр.

Для повышения остроты зрения альтернатива существует. Это сквозная кератопластика, которая выполнялась много десятилетий и продолжает выполняться в клиниках, где к сожалению до сих пор не освоена эндотелиальная хирургия.
Для избавления от субъективных жалоб (слезотечение, боли в глазу, покраснение, чувство «инородного тела» и пр.) предложено множество способов.

1. ношение лечебной контактной линзы
2. кросслинкинг
3. хирургические методики преимущественно направленные не на улучшение зрения, а на купирование субъективных ощущений и жалоб (конъюнктивальная пластика, имплантация в роговицу капсулы хрусталика, либо линз из полимерных материалов и пр.)

Вид анестезии (общая/местная) зависит, как правило, от предпочтений хирурга и установленных порядков в клинике. Мы предпочитаем выполнять эти операции под местной анестезий, чаще всего инстилляционной. Редко применяем субконъюнктивальную анестезию.

При благополучной операции и благоприятном послеоперационном течении процесса, к полноценной жизни можно вернуться через 2-4 недели после операции. Однако закапывания медикаментов необходимо продолжать в среднем около 6 мес.

Консервативная терапия эндотелиальной дистрофии носит исключительно симптоматический характер! Положительный результат – всего лишь временное и краткосрочное явление! Консервативными методами выздороветь от эндотелиальной дистрофии нельзя! По моему (О.Г.) мнению, регулярная госпитализация в стационар, терапия путем местных инъекций медикаментов нецелесообразна и неразумна, так как затраченные пациентом и врачом время, эмоции и надежды никак не оправдываются достигаемыми результатами.
Точно такой же результат можно достичь ношением мягкой контактной линзы с регулярной ее заменой и закапыванием 1-2 препаратов.

По моему (О.Г.) мнению, процедуру кросслинкинга имеет смысл выполнять только

• на функционально бесперспективных глазах
• при отказе от хирургического лечения
• при невозможности либо отказе от ношения контактной линзы